老年人便秘的常见因素及处理

便秘表现为排便次数减少、排便困难等。排便困难包括排便费力、排出困难、大便不尽感、硬或块状的粪便,排便费时,需手法辅助帮助排便。慢性便秘的病程至少为 6 个月。便秘是常见的胃肠疾病,老年人因运动少、生理功能下降、基础疾病和服用多种药物更易受便秘的影响。以社区为调查对象的流行病学研究显示,我国总体便秘患病率为 3%~11%;60 岁以上老年人患病率显著升高,为 15%~20%;而 80 岁以上人群患病率可达 20.0%~37.3%。2002 年我国就跨入 7% 的老龄化社会门槛,2014 年老龄比例已达 9.18%。老年人便秘较年轻人便秘更易发生并发症,而且老年人慢性便秘有其独特的特点,因此,重视老年人便秘的常见因素及其治疗具有重要意义。

1 老年人便秘的常见因素

1.1 老年人继发性便秘的常见因素 

老年人继发性便秘的发生率明显高于中青年。

1.1.1 肠道器质性疾病 随着年龄的增长,老年人器质性疾病的发生概率增加,特别是结直肠肿瘤。要注意报警征象:包括便血与粪便潜血试验、腹痛、腹部包块、贫血、食欲、排便习惯改变及结直肠肿瘤家族史等。详细的病史和体格检查及相关的辅助检查如肠镜等有助于发现肠道器质性疾病。

1.1.2 全身性疾病 全身性疾病如淀粉样变性病、慢性肾病、糖尿病性神经病变、甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、高钙血症、高镁血症、低钾血症、自主神经病、痴呆、多发性硬化症、帕金森病、硬皮病、脊髓损伤和副肿瘤综合征等可通过改变胃肠道的结构和功能的完整性引起便秘。这些疾病的发病率随着年龄的增长而增加,同样,全身性疾病相关的便秘发病率也增加。

1.1.3 药物相关性 许多药物可诱发或加重老年人便秘,包括抗胆碱能药物、阿片类镇痛药、非甾体类抗炎药(NSAIDs)、含有钙或铝的抗酸剂、抗惊厥药、三环类抗抑郁药、抗组胺药、吩噻嗪类抗精神病药、胆汁酸黏合剂、钙通道阻滞剂、钙补充剂、钙通道阻滞剂、利尿剂(呋塞米、氢氯噻嗪)和铁制剂等。老年人常合并心血管疾病、肿瘤及失眠等慢性疾病,所以,药物也是引起老年人便秘的常见因素。抗胆碱能药物减少胃肠道平滑肌收缩,加重便秘。NSAIDs 可能通过其对前列腺素代谢的作用,增加老年人便秘的风险。值得注意的是,NSAIDs 与老年慢性便秘患者的溃疡穿孔风险增加相关。便秘是口服补钙老年人的常见不良反应,可能促成停药。钙通道拮抗剂与直肠、乙状结肠功能障碍相关,可导致严重便秘,特别是硝苯地平和维拉帕米。

1.1.4 社会心理因素 心理因素尤其抑郁和焦虑是影响胃肠功能的重要因素。10% 的老年人存在显著的抑郁症状,而抑郁与紧张影响排便反射,从而促使便秘。老年人器官功能、心理会随着年龄而发生相应的变化,当无法适应时可能会出现焦虑。国内一项大数据调查结果显示,焦虑和老年人便秘密切相关,老年焦虑患者的便秘发生率达 50.82%。一方面,抑郁和紧张与便秘形成有关;另一方面,长期便秘又促使老年人注意力不集中、坐立不安,甚至出现失眠、焦虑、抑郁等,形成恶性循环。

1.2 老年人原发性便秘的常见因素 

虽然老年人继发性便秘的发生率显著高于中青年,但原发性便秘还是随年龄增长而增加,是老年人便秘的最常见类型。

1.2.1 老化 

当前的观点认为,老年人结肠运动和生理功能变化主要与“老化”密切相关,结肠生理学的研究显示了老年人易发生便秘的内在改变:

(1)肌间神经丛数量减少,对直接刺激反应减弱,可导致肠功能障碍。

(2)血浆内啡肽与肠道受体结合增加。

(3)左半结肠胶原沉积增加,导致结肠、直肠顺应性和动力障碍的异常。

(4)结肠环肌层抑制性神经传导降低,导致部分运动不协调。

(5)直肠壁弹性下降,纤维脂肪变性和肛门内括约肌厚度增加,导致肛门直肠顺应性降低。

(6)可能继发于肌肉量的减少和收缩力的下降,引起肛门括约肌舒张、收缩障碍。此外,女性由于分娩、妇科疾病(如子宫切除)等因素的影响,随着年龄的增长易出现会阴下降综合征,病理上表现为盆底肌无力薄弱,会阴低重膨出,临床表现为长期排便困难或排便不尽感。这些生理功能的变化共同促成老年人更加容易出现便秘。

(1)和(2)可致慢传输型便秘,表现为结肠传输时间延长;(3)~(6)可致排便障碍型便秘,表现为排便时盆底肌、肛门括约肌和腹肌的矛盾运动。

1.2.2 饮食及运动因素 

老年人口渴感觉下降,摄入水量减少,常引起水摄入不足。每天摄入液体总量少于1.5 L 时,可因肠道内水分过少,引起大便量减少及大便干结,发生便秘。老年人由于牙齿受损,饮食精细,纤维素摄入量不足,加上消化酶分泌不足,总体摄入量减少,对肠道蠕动的刺激减弱,进而导致结肠传输时间延长、肠蠕动次数减少及粪便量减少。此外,老年人普遍体能降低,活动量减少也增加便秘发生的风险。运动减少致肠蠕动降低,肠道内粪便潴留,水分被过度吸收,大便干结,加重便秘。运动减少还可使腹肌、盆底肌肌力降低,排便时乏力,不利于排便。

2 处 理

2.1 老年人继发性便秘 

去除病因是治疗继发性便秘的关键。如肠道肿瘤患者行手术治疗,同时应积极治疗便秘患者的全身疾病,如糖尿病、帕金森病、硬皮病等,合理治疗原发病往往可以改善便秘。对有社会心理因素的患者,给予心理支持疗法或认知行为治疗等往往有效,必要时可加用抗抑郁和抗焦虑药物。应尽可能去除引起便秘的药物,如高血压的钙拮抗剂可换为 β 受体阻滞剂等。

2.2 老年人原发性便秘

2.2.1 生活方式调整 饮食、改变生活方式和运动等非药物治疗是慢性便秘的一线方法。

2.2.1.1 饮食 老年人由于饮食精细,摄食总量不足,所以,每天的纤维素摄入量常低于推荐量(>25 g/d)。由于纤维素在肠道不吸收,增加膳食纤维可加强粪便吸水性,增加粪便容量,促进肠蠕动,且对老年人尤为安全。增加纤维素摄入的同时,保证足够的水分对于维持肠蠕动是重要的。

2.2.1.2 运动 老年人生理功能减退,且常合并各种疾病,致使运动普遍减少,进而降低结肠蠕动。老年人的锻炼应量力而行,以步行、太极拳等为佳。卧床的患者以锻炼腹肌和提肛肌为主,如练习腹式呼吸、排便动作、按摩腹部等。

2.2.1.3 正确的排便习惯 推荐一种可长期执行的方案:以睡前补充膳食纤维(增加粪便体积)开始,第 2 天早上起床 1 h 内适度运动,喝 1 杯热饮(茶或咖啡),进食纤维谷物(诱导高振幅蠕动收缩)。当有排便冲动时,立刻去厕所。马桶最好是坐式的,可将脚放在小板凳上以矫直肛门直肠交界处的角。这种方案利用已知的刺激排便的因素如运动、胃肠反射、热饮、咖啡因和纤维素,共同促进排便。

2.2.2 理疗 生物反馈训练纠正异常排便动作,改善排便时盆底肌、肛门内外括约肌和腹肌的不协调运动,尤其适用于排便障碍型患者。在此类患者中,生物反馈已被证明优于泻药,且效果持久,目前,生物反馈训练尚未发现明显的不良反应。传统针灸和电针的理论基础是假设某些穴位可以增强远端结肠的收缩性,加速传输。小样本量的研究显示其具有相当高的疗效,而且没有明显的不良反应。

2.2.3 药物治疗

2.2.3.1 容积性泻药 容积性泻药指能增加粪便的吸水性能的有机聚合物,从而增加粪便体积,刺激肠蠕动。该类药物包括天然的麸皮、车前草和合成的甲基纤维素、聚卡波非钙,作用温和且严重不良反应少,是老年慢性便秘患者的常用药物,尤其适用于膳食纤维摄入减少的患者。服药时应注意保证足够的水分摄入。常见的不良反应主要是腹胀和腹部不适,应慎用于肠梗阻和粪便嵌塞患者。国内常用的制剂有非比麸(麦麸)、艾者思(车前草)等。

2.2.3.2 渗透性泻药 代表药物有聚乙二醇(商品名:福松)、乳果糖(商品名:杜密克)和盐类泻药等。聚乙二醇增加局部渗透压,通过水分子与氢键的结合增加粪便含水量,软化粪便,增加粪便体积,刺激肠蠕动,从而有助于粪便排出。其在肠道不被降解,且符合肠道生理,疗效明显,安全性好。乳果糖为人工合成的双糖,在结肠中被消化道菌丛转化成低相对分子质量的有机酸,使肠道内 pH 值下降,增加肠腔内渗透压和粪便体积。乳果糖上述作用刺激结肠蠕动,保持大便通畅,缓解便秘,同时恢复结肠的生理节律。这 2 种药物均可长期用药,是老年人便秘的较好选择,特别适用于心、肾功能不全的患者。盐类泻药过量服用可能引起电解质紊乱,现已少用。

2.2.3.3 刺激性泻药 刺激性泻药通过对肠肌间神经丛的直接刺激作用,促进肠蠕动和收缩,并抑制肠道内水分的吸收而起促进排便作用。这类泻药包括番泻叶、大黄、鼠李皮、芦荟、比沙可啶等。刺激性泻药作用靶点广,作用强,起效快,易被滥用。但其长期服用可破坏肠肌间神经丛,并可致结肠黑病变,具有潜在毒性,因此仅适用于短期、间断使用。

2.2.3.4 润滑性药物 润滑性药物主要起表面活性作用,软化大便及润滑肠壁,使粪便容易排出。该类药物包括多库酯钠、液状石蜡和甘油。主要用其灌肠剂型,多用于粪便干结、嵌塞的老年便秘患者。口服制剂对便秘的作用有限,而且液状石蜡降低脂溶性维生素和矿物质的吸收,对于吞咽困难的患者还可引起误吸。

2.2.3.5 益生菌 益生菌改变肠道微生物群,改变肠道的感觉和运动功能,通过产生乳酸和短链脂肪酸降低管腔 pH 值来增强肠蠕动和收缩,从而产生对便秘的益处。老年人因生活条件、健康状况、营养和药物可能会有肠道菌群变化,故理论上益生菌对老年人慢性便秘有效。但研究发现,益生菌治疗便秘的效果不明确。

2.2.3.6 促动力药 尤其适用于结肠传输缓慢的患者。普芦卡必利(商品名:力洛)是高选择及高特异的 5⁃羟色胺 4(5⁃HT4)受体激动剂,增强结肠收缩,促进肠蠕动,且较为安全,耐受好,与心血管不良事件无明显相关,常见不良反应是头痛、恶心和腹泻。

2.2.3.7 其他 一些新药显示了对慢性便秘的疗效。然而,氯通道激活剂(鲁比前列酮)、鸟苷酸环化酶⁃C 受体激动剂(利那洛肽、普卡那肽)尚未在我国上市;胆汁酸抑制剂和生长激素释放肽受体类似物正处于临床试验中。

2.2.4 手术治疗 极少数经非手术综合治疗一段时间无效的便秘患者,且症状严重影响生活工作时,可行手术。手术方式依据便秘类型而定,慢传输型便秘手术方式主要为全结肠切除回直肠吻合术、结肠次全切除术、结肠旷置术和回肠造口术。排便障碍型便秘患者可行经肛门手术或经腹直肠悬吊固定术、直肠前突修补术等。

虽然老年人原发性便秘随年龄增长而增加,但继发性便秘的发生率显著高于中青年。老年人便秘更应进行详细的病史和体格检查及相关的辅助检查,以发现或排除继发性因素。治疗原发病是处理继发性便秘的基础。对于原发性便秘或对因治疗后仍存在便秘的继发性患者,可先行生活方式调整、理疗等,无效时加用药物治疗,首选可长期使用的容积性泻药或渗透性泻药,根据患者个体类型选用不同药物。手术治疗便秘应慎重,而且外科切除后仍需重视非手术治疗,以防便秘复发。


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