长期使用质子泵抑制剂患癌风险大!怎么办?

最新研究:长期使用质子泵抑制剂,连续、每天、使用超过1年,会明显增加患胃癌的风险!还可能发生诸如恶心、呕吐、腹胀、便秘、肾脏损害等。那么,对那些需要长期使用质子泵抑制剂的患者该怎么办呢?

一、质子泵抑制剂(PPIs)是治疗胃病的最主要药物

胃酸是许多胃病的主要致病因素。酸相关性胃病,包括:糜烂性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃食管反流病、部分功能性消化不良,这些疾病或因胃酸分泌过多或症状发生与胃酸有关,抑制胃酸是治疗这些疾病的主要方法之一。

PPIs 是目前抑制胃酸的最主要药物。常用的PPIs包括:奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。

胃酸是由胃壁细胞分泌的,各种刺激通过多个途径导致胃酸分泌,但最后均需通过质子泵H+-K+-ATP酶作用引起胃酸分泌。PPIs就是抑制胃酸分泌的最终过程,从理论上讲,抑制质子泵就能完全阻断胃酸的分泌。

PPIs抑酸效果确实、疗效持久——每日口服奥美拉唑20mg,连续7天,基础胃酸pH值能从1.4升至5.3;一次服用40mg,3天后,胃酸分泌依然部分受到抑制——因此,PPIs是治疗胃病最常用、最有效的药物,是治疗酸相关性胃病的首选药物。

二、最新研究:长期使用PPIs 会增加胃癌风险

这项研究是在国内香港做的,研究纳入完成幽门螺杆菌治疗的患者74612,用于对照的未进行治疗的患者142460人。涉及患者总数超过20万,研究时间长达10年。

每天服用PPIs,连续使用超过1年,患胃癌风险与非使用者相比,高出5.04倍。

非使用者,并不是从来不使用PPIs,而是频率没达到每周都使用,且不会连续长期使用。

每天服用PPIs,连续使用超过2年,其患胃癌风险比非使用者高6.65倍。

每天服用PPIs,连续使用超过3年,其患癌风险达到8.34倍之多!

总之,在完成幽门螺杆菌治疗的患者中,长期使用PPIs(超过1年),患胃癌风险比非使用者平均高2.4倍。风险最高的是每天使用,且超过三年的患者,可达8.34倍。

没有进行幽门螺杆菌治疗,但还是长期使用PPIs的患者,其发生胃癌的风险是经过幽门螺杆菌治疗组的8倍以上,倍上加倍!

另外,使用H2受体阻断剂(H2RA)的患者,其患胃癌风险仅为0.72倍。

研究认为,长期使用PPIs,可抑制胃酸分泌,引起血清胃泌素水平增高,促进泌酸粘膜增生导致胃粘膜出现肿瘤样增生。

三、PPIs的其它副作用

虽然使用PPIs的初衷是治疗胃病,但长期使用,可导致胃酸pH值下降,影响消化,出现如恶心、呕吐、腹胀、便秘等症状,增加胃底腺息肉发生率,甚至增加胃癌风险;患者如果既往存在抑郁和焦虑,长期使用PPIs可造成抑郁和焦虑等精神疾病加重;长期使用PPIs还可能损害肾脏,引起显微镜下结肠炎、贫血等等。

四、需长期使用抑酸治疗的患者,又该怎么办?

极大多数胃病患者只需要短时间使用PPIs,一般2个月左右即可,这很少有副作用!上述讲的那些PPIs的副作用,主要见于长时间(1年以上)、大剂量、连续(尤其每天)服用者,需要这样治疗的患者很少,主要见于胃食管反流病、有严重胃病又需长期服用阿司匹林的患者。

『胃食管反流病』,包括:反流性食管炎、胃食管反流症、Barrett食管,这些疾病国内以轻症患者为多,大多数患者服用PPIs 2个月左右也能停用,但少数患者停用PPIs后就会出现反酸、烧心、胸骨后灼痛,明显影响患者生活质量,并可损害食管。尤其食管下段胃近端切除后的患者更是反酸剧烈,不长期服用PPIs难以忍受。那么这些患者该怎么办?

我们先看看另外一类抑酸药物:H2受体阻断剂

H2受体阻断剂,包括:西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁等,曾广泛使用于八、九十年代。

分泌胃酸的胃壁细胞膜上至少有3种受体,即组胺受体,胆碱能受体和促胃泌素受体。H2受体阻断剂只能抑制胃酸分泌的一个中间环节,在其他某种受体受到刺激时,如食物的色、香、味仍可通过刺激迷走神经及M胆碱能受体而分泌胃酸。鉴于其作用机制,H2受体阻断剂有以下缺点:

1)不能完全抑制胃酸的分泌,其抑酸作用大大弱于PPIs。

2)使用时间一长,受体饱和,其抑酸作用会明显削弱,即耐药。

3)长期使用时,其副作用也不少,神经、消化、血液、心血管系统都可能有影响。

因H2受体阻断剂这些缺陷,目前已较少使用,已基本上被PPIs所取代!

对于需要长期使用抑酸治疗的“胃食管反流病”患者,我的建议:

1)首先必须根除幽门螺杆菌。必须承认某些患者根除幽门螺杆菌后,会加重胃食管反流,但相较于高胃癌发病率,这是值得的。

2)患者必须改变饮食、生活方式,这是治疗胃食管反流病的最基本治疗,也是有效方法。详见我的另一篇文章,《胃食管反流病者的饮食、生活的自我管理  》

3)先常规剂量PPIs使用2个月左右,使食管损害愈合,减少PPIs剂量,再到停用,因为PPIs使用一段时间后如果立即停用会引起胃酸反跳。患者如果停用PPIs后症状即复发:

■尽量用最小剂量PPIs进行维持治疗。

■如果患者偶尔发作,每周只1~2次反酸烧心,更适宜按需治疗,即患者反酸烧心时才服药。

■PPIs与H2受体阻断剂交替使用,可减少两者长期使用的副作用,又可以避免H2受体阻断剂的耐药。尤其夜间胃酸反流者H2受体阻断剂更有优势。

■如果患者需长期大剂量PPIs才能控制症状,则建议患者做外科手术或内镜下手术治疗。

总之,大多数胃病患者只需要短时间服用PPIs即可,安全有效,大可放心!但对少数需要长期使用PPIs者(连续使用超过1年),医生和患者都要高度警惕其不良反应,采取适当措施来避免或减少其副作用。

参考文献:Cheung KS, et al. Gut 2018;67:28–35. doi:10.1136/gutjnl-2017-314605


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